RIASSUNTO
La chirurgia delle varici è ancora oggi la più praticata ed efficace. Negli ultimi anni si sono aggiunte molte tecniche e nuove tecnologie che, se usate con cautela e precisa selezione e dei casi, possono sostituirsi alla chirurgia tradizionale e migliorare i risultati. Oggi è possibile eseguire piccoli interventi ambulatoriali in anestesia locale integrati da scleroterapia intraoperatoria evitando lo “sfilamento” delle vene safene malate nella maggior parte dei casi. Questa combinazione di tecniche appare la più economica, stabile e soddisfacente dal breve al lungo termine.
Nella maggior parte dei casi è necessario abolire le parti malate delle Vene Safene per correggere il reflusso (ovvero il ritorno indietro del sangue) e quindi la circolazione venosa, riportando il flusso nelle vene sane.
La tecnica chirurgica più affidabile in tutti i casi è stata considerata fino a non molto tempo la chiusura delle vene safene allo sbocco nelle vene profonde e lo “stripping” che consiste nello sfilamento della vena con strumenti idonei e tecnica mini-invasiva.
Modernamente la tecnica è la più raccomandabile nei casi gravi ed avanzati, con varici molto dilatate.
- Risultato a 30 giorni
- Situazione pre-operatoria
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In casi iniziali, limitati e selezionati sono applicabili tecniche di flebectomia, o altri interventi conservativi o ricostruttivi
Esempio clnico di un intervento di Strippig + flebectomie delle varici collaterali per mini-incisioni (asportazione attraverso ferite millimetriche)
Se la chirurgia delle vene superficiali viene eseguita con mini- o micro-incisioni e con gli opportuni accorgimenti (anestesia locale o spinale, bendaggi, calze ecc.), tutti i pazienti, fatte poche eccezioni, possono essere sottoposti a ricovero breve (una o mezza giornata).
Negli ultimi anni si è avuta una notevole evoluzione di tecnologie avanzate per eseguire trattamenti endovascolari (le principali: Laser e Radiofrequenze) in sostituzione della chirurgia, ma ricerche più recenti indicano che queste tecniche possono raggiungere il massimo risultato nel tempo se abbinate alla correzione chirurgica minima (ambulatoriale e in anestesia locale).
IL MIGLIORE RAPPORTO COSTO/BENEFICIO
Oggi però dobbiamo anche fare i conti con gli aspetti economici e la soluzione che nel tempo si è dimostrata la più economica, stabile e soddisfacente dal breve al lungo termine è rappresentata da piccoli interventi ambulatoriali in anestesia locale integrati da scleroterapia intraoperatoria evitando lo “sfilamento” delle vene safene malate nella maggior parte dei casi.
L’effetto finale è comunque la scomparsa della safena malata (e quindi dannosa, inutile e inutilizzabile…) senza trauma chirurgico. La sua cicatrizzazione viene seguita nel tempo con ecografia periodica.
Ecografia di vena grande safena cicatrizzata.
Un esempio di un paziente di 47 anni sottoposto ad interruzione chirurgica della V. grande safena e scleroterapia intraoperatoria. Il risultato a 2 mesi è stato ottenuto senza alcuna terapia complementare successiva.
I candidati alla chirurgia demolitiva delle vene safene devono essere esaminati attentamente alla ricerca di eventuali controindicazioni. Una molto importante è rappresentata dalla malattia occlusiva delle arterie. In questi casi la distruzione delle safene può costituire un fattore di rischio ed un limite alla possibilità di futuri interventi sostitutivi sulle arterie.
In questi casi è più opportuno indirizzarsi verso trattamenti ricostruttivi o conservativi. Sono inoltre non infrequenti casi nei quali il trattamento ricostruttivo o conservativo delle vene varicose ha migliorato i disturbi causati dalla malattia delle arterie.
L
a VALVULOPLASTICA esterna della Vena Grande Safena
In casi selezionati, nei quali la malattia è ancora limitata ed iniziale è possibile applicare una protesi esterna alla Vena Grande Safena per ridurre la dilatazione e riportare le sue valvole più alte ad una funzione normale.
I risultati nel tempo si sono dimostrati più stabili nelle varici di comparsa recente.
In alcuni casi è possibile eseguire lo stesso intervento anche nelle vene profonde.
La chirurgia CONSERVATIVA (C.H.I.V.A.)
In altri casi selezionati, nei quali la malattia presenta particolari caratteristiche è possibile eseguire delle semplici interruzioni delle Vene Safene e delle vene collaterali per deviare il sangue nelle vene sane. La sede ed il numero di queste interruzioni sono variabili in base ai dati forniti dalla diagnostica strumentale.
(Per approfondimenti ved. il capitolo “Mappaggio”)
Questi interventi forniscono risultati parziali, richiedono spesso l’esecuzione in più tempi e l’impiego di terapie complementari. (Ved. i capitoli “Laser endovenoso” e “La scleroterapia delle varici”). La giustificazione utilizzata per promuovere la tecnica è rappresentata dalla necessità di preservare le vene per gli innesti arteriosi nel cuore e negli arti inferiori. In verità sono ben POCHI i pazienti con varici che saranno sottoposti a queste procedure, le vene safene NON sono più giudicate idonee ai bay-pass aorto-coronarici, né possono essere utilizzate negli arti inferiori perché ridotte a segmenti troppo corti e spesso occluse da tromboflebiti o terapie sclerosanti (che vengono praticate nei casi di insuccesso…).
Trovano una ragionevole indicazione in pazienti con malattia occlusiva delle arterie. In questi casi il risparmio delle vene malate può rappresentare una riserva di sangue e migliorare sia i disturbi delle arterie sia quelli delle varici.
La FLEBECTOMIA per mini-incisioni
Quando l’intervento è limitato all’asportazione delle piccole varici periferiche il ricovero può essere ad un tempo di osservazione di circa 1 ora.
Le alternative sono il trattamento ambulatoriale con L.A.S.E.R. endovenoso la scleroterapia (Per approfondimenti ved. i capitoli dedicati)
COMPLICAZIONI ED EFFETTI COLLATERALI
Qualunque atto terapeutico diretto, nonostante le precauzioni (terapia farmacologica ed elastocompressione), può causare la comparsa di
ecchimosi (lividi),
ematomi (raccolte di sangue),
infezioni delle ferite (soprattutto in soggetti obesi e diabetici),
pigmentazioni (colorazione bruna della pelle)
dolore in corrispondenza di piccole tumefazioni dei tessuti
nevralgie transitorie
Sono descritte in letteratura complicazioni maggiori come trombosi venose profonde (<0,02%) e rarissime embolie polmonari (non fatali).
Un caso clinico dopo 15 giorni dal trattamento delle varici con mini-chirurgia e laser endovenoso.
Sono visibili modeste ecchimosi e pigmentazioni
risolte spontaneamente in alcune settimane.
In alcuni casi il tempo di risoluzione può aumentare
ad alcuni mesi
La tendenza attuale è di rendere minima la chirurgia (ormai soltanto ambulatoriale e in anestesia locale con leggera sedazione) avvalendosi delle TERAPIE INTEGRATE: Elastocompressione, chirurgia, iniezioni sclerosanti, terapie fisiche con il supporto di una appropriata somministrazione di farmaci. A tutto ciò si aggiungono oggi i trattamenti endovascolari, dei quali quello emergente è il LASER endovenoso che permette nella maggior parte dei casi di evitare lo “stripping” (sfilamento chirurgico delle vene safene) riducendo gli effetti collaterali ed accelerando la guarigione.
Il progetto di cura deve essere adattato alle esigenze di ogni singolo paziente dopo un accurato percorso diagnostico. (Per approfondimenti rimandiamo ai capitoli “Diagnosi” e quelli dedicati alle varie terapie)
Paziente (maschio 60 anni) sottoposto nei due arti simultaneamente. a Chirurgia minima ambulatoriale, Laser endovascolare delle vv. safene, scleroterapia e bendaggio intra-operatori.
Si può notare la completa assenza di ecchimosi (lividi) e cicatrici chirurgiche.
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- Risultato a 30 giorni
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- Situazione pre-operatoria
- Situazione pre-operatoria
- Risultato a 30 giorni