E’ possibile farsi un’idea essenziale della materia e degli argomenti trattati in poche pagine di rapida consultazione. I TITOLI in GRASSETTO corrispondono alle sezioni principali elencate nell’indice, aprendo le quali, è possibile riconoscere i vari capitoli e sottocapitoli dove la descrizione dell’argomento è più ampia e documentata da numerose immagini cliniche, schemi e disegni.
CENNI STORICI Già 8.000 ani fa venivano descritti i bendaggi delle gambe gonfie su pittogrammi murali.
LA CIRCOLAZIONE DEL SANGUE
LE ARTERIE Portano il sangue dal cuore alla periferia.
LE VENE Portano il sangue dalla periferia al cuore. Le vene sono dotate di valvole, variamente distribuite in tutto il sistema, superficiale e profondo, che indirizzano il flusso del sangue verso il cuore. La spinta del sangue verso il cuore è principalmente fornita dai movimenti muscolari e scheletrici. I VASI LINFATICI Portano la linfa dalla periferia al cuore e sono anch’essi dotati di piccolissime valvole.
FATTORI PREDISPONENTI e SCATENANTI delle malattie delle vene sono soprattutto la famigliarità, la pillola, gli sport agonistici, i traumi ed altri. Quelle dei linfatici sono soprattutto causate da famigliarità, infezioni e tumori.
I SINTOMI PIU’ FREQUENTI Le malattie delle vene provocano crampi notturni, senso di peso, bruciore, prurito. Le malformazioni congenite soprattutto dolore nelle varie sedi anche a riposo. Le ulcere sono spesso dolorose. Le malattie dei linfatici causano gonfiore e senso di tensione.
GLI INESTETISMI Tutte la malattie delle vene (varici e capillari), dei linfatici (gambe gonfie), tumori vascolari e malformazioni congenite, ulcere delle gambe, oltre che cause di disturbi più o meno gravi, possono assumere aspetti talvolta mostruosi (inestetismi gravi) che alterano di per sé la qualità della vita.
FORME CLINICHE
LE VARICI (VENE VARICOSE) Le vene superficiali si dilatano, la circolazione venosa si inverte (verso la periferia anziché verso il cuore) provocano dolori, sintomi vari e rischio per ulcere croniche (INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA) e flebiti.
Le vene più superficiali sono distribuite come una rete e possono diventare varicose. Si chiamano perciò VARICI RETICOLARI ed oltre che un grave inestetismo possono provocare disturbi da insufficienza venosa. In 2/3 dei casi sono responsabili dei CAPILLARI (telangectasie) che solo raramente rappresentano uno stato di malattia. La cura migliore è la scleroterapia (iniezioni cicatrizzanti).
Le foto mostrano un esempio dopo 1 anno di trattamento.
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA PRIMARIA. Sia le vene superficiali sia quelle profonde possono andare incontro ad alterazioni della struttura (dilatazioni) e della funzione (insufficienza valvolare) e provocare disturbi e complicazioni come ulcere e flebiti.
MALATTIE VENOSE E LINFATICHE DEGLI ARTI SUPERIORI. Possono comparire varici e gonfiori, flebiti e trombosi da traumi, tumori, malformazioni, interventi chirurgici (chirurgia della mammella). La Vena Cava è il più grande vaso venoso e conduce tutto il sangue venoso al cuore destro. Può essere sede di malattie e causare varici dell’arto superiore ed inferiore.
DIAGNOSTICA. Dedicare tempo per conoscere il caso clinico (il paziente) ed una attenta osservazione permettono di avvicinarsi molto alla diagnosi. Per maggiore precisione è sempre meglio approfondire con la diagnostica strumentale di 1° livello (di base) anche nel corso della 1° visita.
Gli esami strumentali non invasivi (senza iniezioni o prelievi) moderni sono ormai estremamente precisi e permettono di eseguire una diagnosi generale molto esatta. Il progetto di cura può essere affidato alla diagnostica di 2° livello.
Un esempio di eco-color-Doppler che indica la presenza, forma e funzione di una vena malata.
In casi particolarmente complessi può essere necessaria la diagnostica di 3° livello basata su immagini radiologiche e di altre tecnologie avanzate.
Molte tecniche moderne di cura medica o chirurgica richiedono una “guida” al trattamento, con osservazione simultanea mediante eco-color-Doppler o transilluminazione, raramente radiologica, che facilita l’esecuzione della cura e la rende più esatta ed efficace.
IL
TRATTAMENTO. I migliori risultati si ottengono con trattamenti integrati, talvolta con tecniche diverse impiegate contemporaneamente. La terapia farmacologica permette di ridurre i sintomi e la progressione della malattia. Deve essere scelta in base al tipo di alterazioni presenti nelle vene malate. La scleroterapia è il trattamento delle vene malate con iniezioni endovenose locali di farmaci “cicatrizzanti” accompagnate e seguite dalla compressione con bende o calze per alcuni giorni. Può essere impiegata nel trattamento di alcune varici maggiori ma sono soprattutto indicate nella cura di VARICI RETICOLARI (lesioni di 2-5 mm.di diametro) e CAPILLARI (lesioni di 0,2-1 mm.di diametro). In 2/3 dei casi i capillari (telangectasie) sono causati dalla presenza di vene “nutrici” che li riforniscono. In questi casi è opportuno trattare prima le vene nutrici reticolari e dopo i capillari, altrimenti si ripresenteranno in tempi brevi o addirittura tenderanno a peggiorare.
LA CHIRURGIA DELLE VENE. Le malattie delle vene sono causa di alterazioni circolatorie, disturbi e complicazioni più o meno gravi. La correzione di tali alterazioni può essere ottenuta con interventi chirurgici specifici e selezionati, risolvere i sintomi, prevenire le complicazioni con l’obbiettivo di fornire risultati stabili nel tempo. LA CHIRURGIA DELLE VARICI è ancora oggi la più praticata ed efficace. Negli ultimi anni si sono aggiunte molte tecniche e nuove tecnologie che, se usate con cautela e precisa selezione e dei casi, possono sostituirsi alla chirurgia tradizionale e migliorare i risultati. Oggi è possibile eseguire piccoli interventi ambulatoriali in anestesia locale integrati da scleroterapia intraoperatoria o Laser endovenoso, evitando lo “sfilamento” delle vene safene malate nella maggior parte dei casi. Questa combinazione di tecniche appare la più economica, stabile e soddisfacente dal breve al lungo termine.
IL LASER ENDOVENOSO può essere utile in casi particolari per il trattamento isolato o associato ad una chirurgia minima delle vene safene (LASER ENDOSAFENICO) o delle VARICI PERIFERICHE.
Un esempio. In questo caso il laser sostituisce completamente la chirurgia e la scleroterapia.
ULCERE CUTANEE E LASER. Ulcere cutanee di varie parti del corpo possono essere deterse (pulite) dai tessuti necrotici (morti) che ricoprono impedendo la guarigione. Molte vene varicose periferiche colpevoli di ulcere croniche persistenti possono essere eliminate con Laser endovenoso.
AGGIORNAMENTI SUI LASER. Nella pagina vengono illustrati i meccanismi, le “luci e ombre” della metodica al fine di conoscerne gli aspetti scientifici e non diffondere false illusioni sull’avvento di una novità “rivoluzionaria”.
In ogni caso l’integrazione delle varie tecniche permette di migliorare i risultati, ridurre o eliminare le complicazioni ed accelerare la guarigione.
Un esempio di quello che si può ottenere (a distanza di anni) con interventi ambulatoriali in anestesia locale in un caso già operato più volte per varici safeniche (…e mai guarito…).
A proposito…le varici che compaiono nella stessa sede del precedente trattamento si definiscono VARICI RECIDIVE ; VARICI RESIDUE sono quelle che rimangono dopo il trattamento; le NUOVE VARICI quelle che compaiono a distanza dalla sede del precedente trattamento e rappresentano la tendenza evolutiva della malattia, che fortunatamente si manifesta nelle minoranza dei casi. Le varici recidive e residue dipendono da errori di diagnosi e cura.
Ma cosa accade se queste malattie vengono trascurate o curate “male” oltre alle macchie e le ulcere ?…Possono complicarsi con
FLEBITI, TROMBOSI, EMBOLIA.
Parole famose ma da comprendere meglio. Le trombosi sono soprattutto coagulazioni all’interno del vaso.
Le flebiti sono vere infiammazioni della vena.
Le trombo-flebilti sono la combinazione di questi due fenomeni. Tutte possono essere molto pericolose, causare emboli polmonari o cerebrali. Devono essere prevenute e curate in modo efficace.
LA SINDROME POST-TROMBOTICA. 
Dopo una trombosi le vene profonde possono rimanere occluse oppure riaprirsi (ricanalizzazione). In entrambi i casi il grave danno circolatorio può causare la sofferenza cronica dei tessuti e provocare ulcere croniche.
LA GAMBA DA AEREO. Con l’incremento dei viaggi aerei sono anche aumentate le conseguenze nei soggetti a rischio per trombosi venosa e in alcuni casi si sono verificate anche embolie polmonari (raramente fatali). Più propriamente dovrebbe essere denominata “GAMBA DA ALTA QUOTA” perché il fattore più importante è la bassa pressione dell’aereo, oppure “GAMBA DA LUNGO VIAGGIO” perché può verificarsi dopo lunghi viaggi con altri mezzi.
L’insufficienza delle vene profonde. Fino a qualche decade fa queste forme erano considerate inguaribili. Oggi il raffinamento delle tecniche diagnostiche e di cura permette di migliorare tutti i casi e di guarirne alcuni. Grande sviluppo ha avuto LA CHIRURGIA DELLE VENE PROFONDE.
DIAGNOSTICA DI FLEBITI E TROMBOSI. Di fronte al sospetto o l’evidenza clinica di uno di questi eventi devono essere eseguiti d’urgenza accertamenti di laboratorio, ECO-COLOR-DOPPLER e, se non è sufficiente, per immagini (RX, TC, RM) per istituire la più tempestiva terapia.
IL TRATTAMENTO DI FLEBITI SUPERFICIALI E TROMBOSI PROFONDE. Sono stati oggi raggiunti grandi progressi nella diagnosi e cura farmacologica di queste forme pericolose. E’ fondamentale un’assistenza precoce per risolverle e prevenirne le conseguenze. La chirurgia endovascolare e quella diretta hanno un ruolo limitato all’emergenza assoluta e all’assenza di alternative.
LE FALSE FLEBITI. Ancora oggi la diagnosi clinica di un gamba gonfia o arrossata viene “liquidata” con il termine “flebite”, ma le cause spesso sono completamente diverse e risentono di cure altrettanto diverse.
VARICI, SPORT E GRAVIDANZA. Gli sport agonistici e la gravidanza possono rappresentare fattori di rischio per la formazione di varici o per il loro peggioramento, se già esistenti. E’ consigliabile scegliere sport armonici e non esasperati ed eseguire controlli specialistici in gravidanza e dopo il parto.
LE ULCERE CRONICHE. Nelle VARICI: Le vene superficiali si dilatano, la circolazione venosa si inverte (verso la periferia anziché verso il cuore) provocano dolori, sintomi vari e sofferenza dei tessuti che conduce alla formazione di ulcere croniche. Dopo una trombosi le VENE PROFONDE possono rimanere occluse oppure riaprirsi (ricanalizzazione). In entrambi i casi il grave danno circolatorio può causare la sofferenza cronica dei tessuti e provocale ulcere croniche. Sono guaribili in alcuni casi. La ricerca della possibile cura si realizza con le varie fasi diagnostiche (ved. Capitoli dedicati) e, in alcuni casi selezionati, è possibile ottenere miglioramenti e talvolta guarigioni stabili con particolari interventi di chirurgia ricostruttiva o cure assidue con medicazioni, detersioni (pulizia) strumentali e con laser ed elasto-compressione con bende e calze.
A dispetto di quanto viene comunemente detto e fatto, nella maggior parte delle ulcere croniche venose possono essere conseguiti risultati stabili con lunghi periodi di benessere o spesso guarigioni permanenti, come in questo caso sottoposto a cure chirurgiche, sclerosanti e compressive.
Esistono poi anche le MALATTIE VENOSE E LINFATICHE DEGLI ARTI SUPERIORI ed anche ALTRE SEDI DI MALATTIA come le varici del nervo sciatico, il varicocele maschile e femminile. In teoria è possibile osservare malattie delle vene e dei linfatici in tutte le loro sedi (perciò potenzialmente in tutto il corpo). E’ quello che accade nel complesso capitolo delle…
MALFORMAZIONI VENOSE CONGENITE. Tutti i vasi del nostro corpo possono svilupparsi in modo anomalo e presentarsi alla nascita, o anni dopo, come piccole lesioni vascolari o come alterazioni visibili mostruose. Le malformazioni più frequenti sono quelle delle vene e dei linfatici. La diagnosi deve essere approfondita prima di ogni tentativo di cura e, nei casi più estesi, si devono ricercare eventuali lesioni non visibili degli organi interni.
Un esempio di malformazione periferica artero/venosa trattata pe oltre 1 anno con terapia sclerosante.
MALATTIE DEI LINFATICI
LINFEDEMA E CELLULITE – IL LINFEDEMA (Gambe gonfie). Se i vasi e le ghiandole linfatiche sono chiusi per cause congenite o successive alla nascita, i segmenti periferici, soprattutto gli arti inferiori, si gonfiano. Esistono molti metodi diagnostici, dei quali il più semplice ed immediato è l’ecografia. Quando si associano malattie delle vene il quadro clinico si definisce “Flebo-linfedema”. Quando si associa un disordine della struttura del tessuto sottocutaneo si definisce “Linfo-lipo-edema”.
Due esempi nei quali le tre possibilità si sovrappongono.
La cosiddetta CELLULITE Non si tratta di “gamba gonfia” o infiammata, ma di un’alterazione della struttura del tessuto sottocutaneo, valutabile con ecografia. Si definisce “Panniculopatia o Lipodistrofia”. E’ oggi trattabile con moderne tecniche non invasive.
E’ spesso associata a sovrappeso o obesità. Anche la cura dell’obesità sta facendo grandi passi.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEI LINFATICI e della CELLULITE. Esistono numerosi metodi di indagine per individuare le cause, classificare e scegliere le più opportune terapie. La più semplice e diffusa è l’ecografia delle parti molli. Il metodo più affidabile è la linfoscintigrafia oggi affiancata dalla linfografia a fluorescenza.
LA TERAPIA FISICA. Intanto diciamo che in questi casi, come in altri, non sembra attuale “liquidare” il problema sostenendo che “non c’è nulla da fare”. Esistono numerosi provvedimenti efficaci per il trattamento del LINFO-LIPO-EDEMA, come la compressione, i massaggi, il linfodrenaggio, le calze elastiche, le correzioni plantari. Oggi si aggiungono tecniche moderne come la cavitazione e le radiofrequenze (non invasive ed efficaci).
LA TERAPIA COMPRESSIVA. La compressione manuale o meccanica a cicli successivi ed il mantenimento con calze elastiche graduate scelte con cura e personalizzate sono i trattamenti più efficaci.
Un esempio di compressione manuale (con bende elastiche di caucciù)
ELASTOCOMPRESSIONE. L’elastocompressione, o compressione elastica può precedere, accompagnare e seguire tutti i trattamenti per malattie delle vene e dei linfatici. Rappresenta una componente fondamentale per l’ottimizzazione di qualunque risultato. In alcuni casi può anche essere l’unica scelta terapeutica.
Si esegue con bende e calze di vario tipo scelte con prescrizione specialistica.
Quando l’elastocompressione viene applicata come supporto (essenziale) alla chirurgia e alla scleroterapia è fondamentale utilizzare bende e calze graduate e misurate preventivamente e con cuscinetti refrigeranti che migliorano il decorso clinico.
LA CHIRURGIA DEI LINFATICI
Per dovere d’informazione è opportuno comunicare che esistono varie proposte di interventi di macro- e micro-chirurgia dei linfatici che però sono appannaggio di centri altamente specializzati ma con risultati non sufficientemente chiari…
LA MALATTIA EMORROIDARIA. La stragrande maggioranza delle emorroidi deriva dalla concomitanza di più fattori: i disordini intestinali (stipsi), una eccessiva contrazione dello sfintere superficiale (il muscolo circolare che chiude il canale anale dopo l’evacuazione) e le VENE VARICOSE EMORROIDARIE. Possono essere molto dolorose, specie se insorgono tromboflebiti, e provocare emorragie.
Il PROLASSO ANO-RETTALE più frequente è quello associato alla malattia emorroidaria e viene riparato con le tecniche descritte sotto.
La RAGADE ANALE è una piaga del canale anale associata alla stitichezza, dolorosa e sanguinante, che non tende a guarire. Il trattamento definitivo consiste nell’allargamento del muscolo sfintere superficiale.
Gli ASCESSI e FISTOLE ANALI e PERIANALI sono in genere complicanze delle emorroidi e ragadi che si infettano e si propagano nei tessuti interni creando raccolte di pus (ascessi) e percorsi di sfogo all’interno e all’esterno (fistole). Possono moltiplicarsi nel tempo. L’unico trattamento che permette risultati stabili è l’asportazione chirurgica di tutto il tessuto infetto seguita da ricostruzione parziale.
COMPLICAZIONI delle EMORROIDI e RAGADI ANALI. Le complicazioni maggiori sono l’emorragia con anemia, le tromboflebiti, il prolasso anale completo e le infezioni (ascessi e fistole). Sono spesso necessari interventi chirurgici d’urgenza.
EMORROIDI-LA TERAPIA MEDICA. E’ possibile ridurre i sintomi e frenare il naturale peggioramento con dieta appropriata, lassativi, farmaci e pomate.
IL TRATTAMENTO AMBULATORIALE può essere eseguito con iniezioni sclerosanti (di farmaci cicatrizzanti), Laser di superficie o endovenoso, legature elastiche, ecc. Non sempre tali procedure sono davvero indolori ed i risultati quasi mai definitivi. Tutte queste tecniche richiedono assistenza ripetuta nel tempo.
LA MODERNA CHIRURGIA DELLE EMORROIDI. La chirurgia tradizionale dovrebbe ormai essere archiviata. Una migliore conoscenza della malattia ha permesso di ridurre la chirurgia a piccoli interventi ambulatoriali poco (o non) dolorosi, che forniscono risultati completi e definitivi nella maggior parte dei casi. Per molti anni è stata proposta ed eseguita con l’impiego di cucitrici meccaniche, ma i risultati scadenti e le molte complicazioni ne stanno limitando l’uso. Oggi è possibile limitare la chirurgia grazie all’impiego del
LASER ENDOVENOSO.
L’azione termica del Laser endovenoso permette di coagulare le varici emorroidarie e viene impiegato nei casi minori. In quelli più gravi aiuta ad eseguire un intervento completo limitando il trauma (e il dolore) chirurgico. In entrambe le condizioni fornisce ottimi risultati.
ALTRE MALATTIE ANO-RETTALI. Vanno distinte da alcune altre malattie ano-rettali come polipi, tumori, infiammazioni, forme rare ecc. Queste non possono essere “liquidate” con una diagnosi presunta (ma non dimostrata) di emorroidi. Sono necessari gli accertamenti specialistici.
PREVENZIONE DI FLEBITI SUPERFICIALI E TROMBOSI PROFONDE . Devono essere ricercati fattori di rischio predisponenti e scatenanti soprattutto in vista di interventi di chirurgia maggiore e voli di alta quota (prevenzione primaria). Deve essere sorvegliata ed eventualmente curata la comparsa di flebite o trombosi dopo un evento scatenante (prevenzione secondaria). In questi casi vengono somministrati farmaci anticoagulanti ed applicate calze elastiche.
PREVENZIONE delle MALATTIE delle vene, dei linfatici e delle emorroidi. Il “segreto” risiede nella vita ed alimentazione sana, in una corretta informazione, nella consultazione dello Specialista in caso di dubbio o famigliarità.
ESERCIZI utili per la salute delle gambe. Deve essere sistematicamente praticata una ginnastica “dolce” rivolta all’attivazione degli arti inferiori, del tronco e della respirazione mediante esercizi specifici. Vanno evitati gli sport che comportano sforzi e scatti eccessivi.
STILI DI VITA APPROPRIATI. sono fondamentali per la prevenzione e cura delle malattie delle vene, dei linfatici e delle emorroidi.
Dedicare tempo alle passeggiate, all’attività fisica come il nuoto, evitare sovrappeso e obesità con un’alimentazione corretta, eseguire periodicamente massaggi leggeri, evitare il calore eccessivo, gli indumenti e le calzature strette e scegliere vacanze idonee a tali stili di vita con viaggi brevi e comodi.
EPIDEMIOLOGIA: DATI DEL 2012
Le malattie delle vene, dei linfatici e delle emorroidi colpiscono quasi la metà della popolazione generale fino a rappresentare un vero problema sociale, con variazioni in base alla distribuzione geografica.
Chi è lo Specialista ? Il FLEBOLOGO completo dovrebbe avere capacità di diagnosi e cura di tutte le malattie delle vene; Il LINFOLOGO di quelle dei linfatici di tutti i distretti e sistemi ed il PROCTOLOGO delle malattie intestinali, rettali ed anali. Tutto questo comporta numerosi approfondimenti specialistici. Ove la conoscenza ed esperienza siano incomplete (non si può sapere tutto…) sembra obbligatorio collaborare con altri Specialisti del settore.
Si può definire “completo” il Flebologo che possiede una conoscenza ed un’esperienza approfondita di numerose materie specialistiche. Quando il problema clinico è più complesso l’assistenza deve essere affidata a più Specialisti. Da evitare le “autonomine”….
LEGGENDE E LUOGHI COMUNI
I risultati scadenti, molti giudizi non specialistici e mezzi d’informazione non sufficientemente controllati ingenerano nella popolazione molte opinioni sbagliate che facilmente si trasformano in dicerie popolari amplificano la già assai diffusa “disinformazione”. Nel capitolo sono descritti gli orientamenti più corretti ed attuali.
